Адъювантная лучевая терапия при раке прямой кишки

В течение последних трех десятилетий активно исследуется применение лучевой терапии при раке прямой кишки.

Есть данные, что адъювантная лучевая терапия снижает риск местного рецидива при ре- зектабельном раке прямой кишки. Достоверной информации о влиянии лучевой терапии на общую выживаемость нет . Предоперационная лучевая терапия кажется более эффективной, чем послеоперационная лучевая терапия в большей или такой же биологической эвивалентной дозе (параметр, отражающий характер действия общей дозы и размера фракции).

Современная дискуссия связана с последовательностью в отношении хирургического лечения, выбором режима лучевой терапии и преимуществами сопутствующей химиотерапии. В то же время также имеется существенное улучшение качества предоперационной визуализации области таза, хирургической техники и гистопатологического исследования резецированного образца, что будет требовать дополнительных рандомизированных исследований для детализации роли лучевой терапии в этой новой эпохе.

Назначая лучевую терапию, врачи определяют объем тканей, подвергаемых облучению, и терапевтическую дозу радиации, которая и будет оказывать воздействие. В то же время окружающие нормальные ткани ограждаются настолько, насколько это возможно для уменьшения острых и хронических осложнений.

Токсичность связана с объемом лечения, суммарной дозой, размером фракции (доза, назначаемая на каждый день лечения), временем лечения, энергией пучка и методом. Токсичность также может увеличиваться благодаря другим факторам, например сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, болезни соединительной ткани, ВЗК), предшествующим хирургическим вмешательством или применением сопутствующей химиотерапии.

При колоректальном раке адъювантная лучевая терапия обычно ограничивается тазовой областью. В настоящее время предпринимаются усиленные попытки уменьшить дозу излучения и минимизировать облучение важных структур, например сфинктера заднего прохода или костей таза (рис.

5-1).

Показания

  •  Снижение риска местного рецидива у пациентов с резектабельным раком прямой кишки.
  •  Уменьшение местного распространения рака прямой кишки для осуществления последующей резекции.
  •  Уменьшение размера резектабельной опухоли для того, чтобы выполнить сфинктеросохраняющую операцию.
  •  Предоперационная лучевая терапия для снижения вероятности местного рецидива при резектабельной опухоли

Преимущество предоперационной лучевой терапии в том, что анатомия таза не изменена. Меньший объем тонкой кишки попадает в поле облучения, что способствует меньшей токсичности в отношении ЖКТ и более точному фокусированию облучения над опухолью.

Недостатки метода включают избыточность лечения, когда лучевая терапия используется в предоперационном периоде в обязательном порядке, что подвергает некоторых пациентов риску позднего лучевого поражения при отсутствие положительного эффекта. В табл. 5-3 представлены результаты исследований предоперационной лучевой терапии .

Режим облучения «25 Гр в пяти фракциях»

Наиболее часто применяют режим облучения «25 Гр в пяти фракциях» (по 5 Гр на процедуру). Необходима тщательная локализация поля облучения; верхняя его граница не должна быть выше уровня IV поясничного позвонка.

К возможности применения лучевой терапии подходили с осторожностью. Ключевое требование заключалось в разработке короткой схемы, по которой задержка окончательного (хирургического) лечения была бы минимальна.

Это привело к проведению нескольких исследований, в которых применялись 5 Гр на одну процедуру, включая два в Великобритании и три в Швеции . В целом такой подход хорошо переносился.

Шведское исследование рака прямой кишки было самым крупным из трех и особенно влиятельным, поскольку показало улучшение выживаемости, а также снижение частоты местного рецидива .

Однако стало ясно, что для снижения токсичности требуется тщательное планирование с использованием трех и четырех полей облучения и верхней границы не выше, чем на уровне соединения IV и V поясничных позвонков.

Схема предоперационной лучевой терапии «длительный курс»

Альтернативный подход заключается в использовании длительного курса лучевой терапии с низкой дозой на каждую процедуру. Большинство современных режимов с длительными курсами использует 45—50,4 Гр в течение 5—5,5 нед (1,8—2,0 Гр на процедуру)- Такая методика эффективно подавляет местное распространение опухоли.

Тем не менее данных о повышении выживаемости при применении этого метода нет. Наиболее часто такой режим дозирования применяют при неоадъювантной сочетанной химиорадиотерапии (сХРТ).

Предоперационный длительный курс применяют в основном в Европе с целью уменьшения размеров опухоли для облегчения успешной резекции, снижения риска местного рецидива и сохранения сфинктера.

Применение сХРТ в предоперационном периоде при резектабельных опухолях используется все чаще, несмотря на крайне малочисленную доказательную базу рандомизированных контролируемых исследований. В современном исследовании ЕОЯТС 22921 при резектабельных опухолях сравниваются предоперационная лучевая терапия с сХРТ, а также тестируется преимущество послеоперационной аХТ в сравнении с контрольной группой.

В немецком исследовании СА0/АК0/АІ094 сравниваются предоперационная и послеоперационная сХРТ. Недавно завершено польское исследование, включавшее сравнение короткого курса предоперационной лучевой терапии (ККПЛТ) с предоперационной сХРТ .

Послеоперационная лучевая терапия

Основное преимущество послеоперационной лучевой терапии заключается в возможности отбора пациентов, имеющих повышенный риск местного рецидива на основании гистопатологического исследования резецированной опухоли, т.е. при это нет «избыточного» лечения, которое всегда имеет место при предоперационной лучевой терапии. К недостаткам относят высокую дозу облучения и усиление острого токсического действия на тонкий кишечник (большой объем тонкой кишки находится в области облучаемого поля; подвижность его может быть ограничена спайками).

Кроме того, зачастую не удается достичь планируемой общей дозы облучения по причине замедленного восстановления в послеоперационном периоде и острых токсических проявлений, требующих сокращения курса лучевой терапии.

В систематическом обзоре описано восемь рандомизированных исследований , оценивающих послеоперационную лучевую терапию и включающих только хирургическое лечение в качестве контрольной группы (табл. 5-4).

Медицинский исследовательский совет (МЯС) 3 является единственным исследованием, которое показывает статистически значимое снижение частоты местного рецидива при отсутствии влияния на общую выживаемость. Однако систематический обзор показывает, что имеется существенное снижение частоты местного рецидива и смертности, хотя снижение этих показателей меньше, чем при проведении предоперационной лучевой терапии.

Большинство из послеоперационных исследований включают недостаточное количество для выявления незначительного улучшения.

Послеоперационная сочетанная химиорадиотерапия

Не очень высокие результаты исследований изолированного применения лучевой терапии в послеоперационном периоде с целью улучшения общей выживаемости привели к появлению исследований комбинации этого метода с химиотерапией. Эти исследования сложно интерпретировать, в основном из-за их дизайна.

Важно различать сХРТ, когда химиотерапия проводится во время лучевой фазы лечения, и аХТ, когда химиотерапия проводится изолированно в эффективных дозах до или после лучевой фазы лечения.

Таблица 5-3. Рандомизированные исследования предоперационной лучевой терапии в сравнении только с хирургическим лечением

Исследование Количество* Общая доза, Гр Количество фракций биологически эффективная доза Частота местного рецидива (значение Я) Выживаемость
MRC I [38] 564 5 1 7,5 Не существенно Не существенно
MRCI 557 20 10 20,4 Не существенно Не существенно
VASOG I [39] 700 20/25 10 21,0/28,3 Не существенно Не существенно
St Mark’s RCG [40] 475 15 3 22,5 Не существенно
Essen [41] 142 25 13 24 Не существенно Не существенно
Bergen [42] 309 31,5 18 26,8 Не существенно Не существенно
VASOG II [43] 359 31,5 18 26,8 Не существенно
NWRCG [44] 284 20 4 30,0 Не существенно
SGSTCIRC Япония [45] 166 30 15 30,6 Не существенно Не существенно
EORTC 76-81 [46] 466 34,5 15 34,6 0,003 Не существенно
MRC II [60] 279 40 20 36,0 0,04 Не существенно
Stockholm l/ll [48, 49] 1019 25 5 37,5 Не существенно
Swedish RCT [51 ] 1165 25 5 37,5 Р = 0,004
Dutch TME trial 1861 25 5 37,5 Не существенно
(Голландское иссле
дование тотального
мезоректального ис
сечения [50]

Лучевая терапия в лечении рака прямой кишки


* Число пациентов, рассматриваемых как поддающиеся оценке в недавнем обзоре [36], где применимо.

EORTC — European Organisation for the Research and Treatment of Cancer, MRC — Medical Research Council; NWRCG — North Western Rectal Cancer Group; RCG — Rectal Cancer Group; SGSTCIRC — Study Group of Surgical Therapy and Combined Irradiation in Rectal Cancer, Шведское RCT — Swedish Rectal Cancer Trial; VASOG — Veterans Association Surgical Oncology Group. Гр — Грей (единица поглощения дозы излучения).

Недостаточная эффективность только лишь лучевой терапии в послеоперационном периоде привела к разработке программ сХРТ. При таком подходе более мощное противоопухолевое действие сопряжено с большим количеством побочных эффектов и более сильным токсическим воздействием на организм . Исследования, оценивавшие эффективность этой методики, представлены в табл.

5-5.

Таблица 5-4. Рандомизированные исследования, оценивавшие эффективность послеоперационной лучевой терапии

Исследование

Количество пациентов*

Доза, Гр

Количество процедур

Частота местного рецидива(зиачение Р)

Выживаемость

GITSG

227

40-48

20-28

Не существенно

Не существенно

EC0G

208

45

25

Не существенно

NSABP R-01

381

46/47

26/27

0,06

Не существенно

Odense

495

50

25

Не существенно

Не существенно

EORTC 81-86

172

46

23

Не существенно

Не существенно

Rotterdam

172

50

25

Не существенно

Не существенно

ANZ Study

33

45

25

Не существенно

Не существенно

MRC3

469

40

20

0,001

Не существенно

* Число пациентов рассматривается как поддающееся оценке в недавнем обзоре .

ANZ — Australia/New Zealand; ECOG — Eastern Cooperative Oncology Group; EORTC — European Organisation for Research and Treatment of Cancer, GITSG — Gastrointestinal Tumour Study Group; MRC — Medical Research Council.

Таблица 5-5. Рандомизированные исследования, оценивавшие эффективность послеоперационной сочетанной химиорадиотерапии

Исследование

Количество

Групла лечения

Результаты

GITSG 7175

227

Только хирургическое MF

ЛТОТ + МР ЛТОТ

5-летняя выживаемость: ЛТОТ + МР 59%, контроль 43% (Р

Мейо/NCCTG 79-47-51

204

МР + Фторурацил / ЛТОТ + МР ЛТОТ

7-летняя выживаемость: объединенная группа 63%, только ЛТОТ 48% (Р=0,04)

GITSG 7189

210

Фторурацил / ЛТОТ + фторурацил МР/ЛТОТ + МР

3-летняя безрецидивная выживаемость: 45% МР в сравнении с 69% фторурацил

Мейо/NCCTG 86-47-51

453

МР + ЛТОТ / фторурацил + МР (болюс в сравнении с инфузией 5ФУ) Фторурацил + ЛТОТ / фторурацил + фторурацил (болюс в сравнении с инфузией фторурацила)

МР не лучше, чем только фторурацил Инфузия превосходит болюс фторурацила

Норвегия

144

Хирургическое

Хирургическое + фторурацил/ЛТОТ

Местный рецидив: 32% в сравнении с 11% (Р

Выживаемость: 49% в сравнении с 63% (Р

NSABP R-02

694

Химиотерапия в сравнении с химиотерапией/ ЛТОТ

(мужчины — М0Р или фторурацил/ФК; женщины — фторурацил/ФК)

Лучевая терапия не улучшает общую выживаемость, но снижает частоту местного рецидива

INT 0114

1792

Фторурацил + ЛТОТ / ФК + фторурацил с ЛЕВ, ФК или оба

Между группами нет существенных различий

GITSG — Gastrointestinal Tumour Study Group; MF — метил ломустин и фторурацил; MOF — MF с винкристином (онковин); NCCTG — North Central Cancer Treatment Group.

По крайней мере в семи рандомизированных исследованиях изучали роль послеоперационной химиорадиотерапии (табл. 5-5). Из них лишь три включали контрольную группу только с хирургическим лечением и три только с химиотерапией.

Поэтому исследования гетерогенны, что делает интерпретацию сложной. Большинство из этих исследований проводились в Северной Америке, а результаты трех , по согласительному заявлению Национального института здоровья в 1990 г., сделали послеоперационную химиорадиотерапию (аХТ и сХРТ) для пациентов с рТЗ/4 или поражением лим

фатических узлов (TNM II стадия и III стадия) стандартом лечения . Эта тактика более избирательна, чем рутинная предоперационная лучевая терапия, однако при этом послеоперационная химиорадиоте- рапия не проводится только пациентам с I стадией заболевания. Более того, при такой тактике острые токсические проявления имеют тяжелое течение, и ее нельзя применить ко всей популяции. Это особенно касается пожилых пациентов .

Сравнение предоперационной и послеоперационной лучевой терапии

При сравнительной оценке эффективности предоперационной и послеоперационной адъювантной терапии было установлено, что применение ККПЛТ сопровождается 13% вероятностью рецидива, а при селективной послеоперационной лучевой терапии рецидив регистрировался в 22% случаев. Тем не менее существенных различий общей выживаемости между группами не отмечено .

Недавний обзор показал, что адъювантная лучевая терапия существенно снижает риск местного рецидива и является эффективной, когда применяется в пред- или послеоперационном периоде. Рандомизированные контролируемые исследования оказывают существенное влияние на клиническую практику.

В Швеции тактика рутинной ККПЛТ является методом выбора, тогда как в Северной Америке Национальный институт здоровья широко адаптировал применение «селективной» послеоперационной хи- миорадиотерапии у пациентов со II и III стадиями.

Таблица 5-3. Рандомизированные исследования предоперационной лучевой терапии в сравнении только с хирургическим лечением

Исследование

Количество*

Общая доза, Гр

Количество фракций

биологически эффективная доза

Частота местного рецидива (значение Я)

Выживаемость

MRC I [38]

564

5

1

7,5

Не существенно

Не существенно

MRCI

557

20

10

20,4

Не существенно

Не существенно

VASOG I [39]

700

20/25

10

21,0/28,3

Не существенно

Не существенно

St Mark’s RCG [40]

475

15

3

22,5

Не существенно

Essen [41]

142

25

13

24

Не существенно

Не существенно

Bergen [42]

309

31,5

18

26,8

Не существенно

Не существенно

VASOG II [43]

359

31,5

18

26,8

Не существенно

NWRCG [44]

284

20

4

30,0

Не существенно

SGSTCIRC Япония [45]

166

30

15

30,6

Не существенно

Не существенно

EORTC 76-81 [46]

466

34,5

15

34,6

0,003

Не существенно

MRC II [60]

279

40

20

36,0

0,04

Не существенно

Stockholm l/ll [48, 49]

1019

25

5

37,5

Не существенно

Swedish RCT [51 ]

1165

25

5

37,5

Р = 0,004

Dutch TME trial

1861

25

5

37,5

Не существенно

(Голландское иссле

 

 

 

 

 

 

дование тотального

 

 

 

 

 

 

мезоректального ис

 

 

 

 

 

 

сечения [50]

 

 

 

 

 

 

* Число пациентов, рассматриваемых как поддающиеся оценке в недавнем обзоре [36], где применимо.

EORTC — European Organisation for the Research and Treatment of Cancer, MRC — Medical Research Council; NWRCG — North Western Rectal Cancer Group; RCG — Rectal Cancer Group; SGSTCIRC — Study Group of Surgical Therapy and Combined Irradiation in Rectal Cancer, ШведскоеRCT — Swedish Rectal Cancer Trial; VASOG — Veterans Association Surgical Oncology Group.Гр — Грей (единица поглощения дозы излучения).

Близкие по смыслу статьи:

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: