Оказание помощи больным депрессией

Cреди всех видов психической патологии наибольшую опасность представляет собой именно депрессия, названная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) «эпидемией XXI века» Это обусловлено как высокой опасностью суицида при рассматриваемом страдании, так и его тяжелыми социально-экономическими последствиями.

Депрессия являет собой яркий пример психического расстройства, которое наблюдается не только в психиатрической практике. Очень большая доля больных депрессиями наблюдается преимущественно врачами самых разных специальностей.

Показательны в этом отношении результаты программы международного Консорциума Психиатрической Эпидемиологии. В ходе этой программы изучался вопрос о том, где больные с психическими расстройствами (и прежде всего, с депрессией), получают лечение в течение 12 месяцев, предшествующих исследованию:      в общей медицине (у врачей различных специальностей), у специалистов (психиатр или психолог).

Доля пациентов, которые наблюдались вне специализированной психиатрической сети, везде была очень высока: в Чили — 80,3 %, Нидерландах — 74,6 %, Канаде — 65,7 %, США — 43%, Германия — %. Сходные данные были получены в более позднем исследовании, касающимся европейских стран. Так, было установлено, что большинство лиц с депрессиями (от 54,2% в Италии до 72,7% в Бельгии и Франции) в первую очередь обращаются к врачам общемедицинской практики.

При решении проблем, связанных с оптимизацией помощи больным депрессиями, необходимо учитывать возможности диагностики и лечения этих психических расстройств как в общемедицинских, так и психиатрических учреждениях. В публикациях посвященных состоянию дел в общей медицине активно дискутируется вопрос о том, могут ли врачи различных (непсихиатрических) специальностей справиться с выявлением депрессивных состояний и антидепрессивной терапией.

Актуальность обсуждения именно этого аспекта проблемы связана с тем обстоятельством, что больные с психическими расстройствами вообще, и депрессиями в частности, наблюдающиеся в общей медицине, имеют весьма ограниченный доступ к консультативной психиатрической помощи. Так, психиатры-консультанты в Европейских странах успевают осмотреть лишь очень небольшое число больных (в среднем всего 1,4% от всех пациентов того или иного учреждения).

Во многом аналогичная ситуация сложилась и в нашей стране. В ходе обследования пациентов крупной московской многопрофильной больницы показано, что консультант-психиатр осматривает лишь 2% от числа пациентов, находящихся в стационаре.

При этом в силу ограниченности времени, наблюдаются лишь наиболее тяжелые пациенты с психозами, суицидальными попытками и т.д. В результате значительное число больных с психическими расстройствами вообще не получают необходимой помощи.

Один из предлагаемых выходов из сложившейся ситуации связан с расширением консультативной психиатрической службы, как в амбулаторном звене здравоохранения, так и в стационарах. Например, в Великобритании предпринимаются попытки использовать в качестве консультантов сотрудников психиатрических бригады (психиатр, амбулаторная психиатрическая медицинская сестра, психологи), обслуживающих психически больных по их месту жительства.

Так, в рамках проекта Southbank все члены упомянутых бригад и врачи общей практики не реже одного раза в месяц или чаще проводили специальный брифинг. При этом происходило обсуждение состояния больных, четкое определение назначений и оптимальных маршрутов оказания помощи.

Врачи общей практики могли проконсультироваться по поводу направления новых пациентов к психиатру. Их обучали необходимым в этой ситуации навыкам.

В нашей стране предпринимаются еще более активные попытки облегчить доступ больных депрессиями, наблюдающихся в амбулаторных условиях, к консультативной психиатрической помощи. Так, в территориальных поликлиниках открываются т.н. психотерапевтические кабинеты (кабинеты неврозов).

В них наблюдаются больные с пограничной психической патологией и, в первую очередь, с депрессиями. Согласно планам основателей такого рода учреждений на специалистов кабинета неврозов (врачей психиатров и психотерапевтов) должна возлагаться задача своевременного распознавания и адекватной клинической квалификации психической патологии (включая депрессии).

Для этого предусматривается совместные конференции врачей поликлиники и психиатров, использование новейших методов клинического, лабораторного и инструментального обследования для полноценного соматического обследования.

Предложена даже специальная организационная модель для помощи лицам, страдающим депрессивными состояниями, в условиях психотерапевтического кабинета (кабинета неврозов) территориальной поликлиники. Эта модель предусматривает следующую последовательность мероприятий.

Предпринимаются попытки облегчить доступ больных психическими расстройствами, включая депрессии, к консультативной психиатрической помощи и в крупных стационарах. Для этого предлагается, даже, создавать специальные отделения (соматопсихиатрические, психотерапевтические, психосоматические, психоневрологические, функциональной неврологии).

Часть из них (децентрализованные) лишены собственного коечного фонда и используют возможности стационаров, на базе которых они работают. Эти отделения функционируют по существу как общебольничная лечебно-диагностическая служба, обеспечивая специализированную помощь больным с психическими нарушениями, включая депрессии, на месте их пребывания.

Централизованные отделения обладают собственными койками и в различных странах на базе крупных клиник и больниц. В этих подразделениях медицинской службы должны получать лечение больные с психическими расстройствам непсихотического уровня, и прежде всего, депрессиями коморбидными различным соматическим заболеваниям.

Но чаще всего в них направляется ограниченное число пациентов психиатрического стационара с тяжелыми соматическими заболеваниями или соматической клиники с психической патологией, препятствующей оказанию медицинской помощи (в случае депрессии это лица с тяжелыми аффективными расстройствами, с упорными суицидальными мыслями, попытками самоубийства, выраженной тревогой с психомоторным возбуждением, ажитацией).

Следует, однако, отметить, что возможности развертывания различных форм психиатрической помощи в общемедицинской сети весьма ограничены. Прежде всего, это связано с тем, что в здравоохранение располагает не столь уж большим (в сравнении с количеством больных депрессиями как в населении, так и в общей медицине) числом психиатров.

Так на 100 000 жителей в Бельгии приходится 18 указанных специалистов, во Франции — 22, Германии — 11,8, в Италии — 9,8, в Нидерландах — 9, в Испании — 3,6, в России — 10,8.

Между тем распространенность депрессий в населении приближается к 10% (или 10 000 на 100 000 жителей), а в общей медицине и вовсе измеряется, как о том уже указывается выше, десятками процентов. Иными словами, даже если весьма значительная часть психиатров будет привлечена к лечению больных депрессий в общемедицинской сети, эти специалисты все равно не сумеют оказать помощь всем пациентам из рассматриваемого контингента.

В результате в ряде зарубежных и отечественных публикаций констатируется, что путь экстенсивного расширения психиатрической службы в общей медицине, еще недавно казавшийся таким перспективным, по сути, исчерпал себя. В частности, представлены следующие данные о динамике числа психоневрологических отделений и психотерапевтических кабинетов в Российской Федерации.

Очевидно, что рост количества указанных учреждений к 2005 году замедлился и даже наблюдается обратное явление — снижение их количества.

Интересно, что во многом аналогичные процессы происходят за рубежом. Указанные обстоятельства заставили организаторов здравоохранения перейти к поиску иных вариантов выхода из ситуации.

При этом предпринимаются попытки привлечь к работе по выявлению и лечению депрессий медицинских сестер, социальных работников, прошедших соответствующее обучение.

Однако наибольшие перспективы связывают с возможностью использования потенциала врачей общей практики (семейных врачей, терапевтов). Эти специалисты в значительном количестве представлены в первичной медицинской помощи.

Так, 100 000 жителей в Бельгии имеется 137,5 врачей общей практики, во Франции — 160,9, Германии — 106,7, в Италии — 94, в Нидерландах — 48,8, в Испании -. В России на 100 000 жителей приходится 113 терапевтов.

Очевидно, что полноценное использование потенциала врачей общемедицинской практики для выявления и лечения депрессий требует осуществления ряда организационных мероприятий. В частности признается целесообразным снижение нагрузки упомянутых специалистов.

Известно, что клиническая работа врачей рассматриваемого профиля связана с постоянной нехваткой времени из-за большого числа пациентов. При этом на осмотр одного больного специалист может потратить всего несколько минут.

В то же время даже скрининговые методы диагностики (шкалы, опросники) могут использоваться только в том случае, если врач общей практики имеет хотя бы 10 — 15 минут на пациента.

Психиатр Мартынихин И.А.: Депрессивные расстройства в соматической сети


Необходимо также ликвидировать административные барьеры, которые включают отсутствие кодов в классификации болезней позволяющих, позволяющих одновременно оплачивать лечение, связанное с психическим и соматическим расстройством в пределах одного лечебного учреждения[1], отсутствие единых форм историй болезни для больных с двойным диагнозом, а также протоколов, содержащих рекомендации по лечению пациентов.

Осуществление всех перечисленных организационных мероприятий поможет создать необходимые материальные предпосылки для того, чтобы врачи непсихиатрических специальностей могли принять участие в выявлении и лечении депрессий. Однако эти материальные предпосылки должны быть подкреплены соответствующей программой обучения, включающей изучение методик распознавания депрессивных состояний и их терапии.

Значительный опыт разработки и осуществления обучающих программ по депрессиям для врачей различных (непсихиатрических) специальностей накоплен как за рубежом. Считается, что непродолжительного 2-3 дневного обучения вполне достаточно для имплементации, по крайне мере, практики выявления депрессий в повседневную работу врача общей медицины.

Несмотря на столь солидную подготовку, результаты внедрения обучающих программ оказались достаточно неоднозначными. Так, указывается, что выявление депрессий существенно улучшается, однако все равно остается недостаточным.

Большинство европейских и американских исследований приходят к одному и тому же заключению: депрессии в значительной степени недовыявляются. Так, верхний предел правильного распознавания депрессивных состояний варьирует между 50 % и 70 %.

Однако наиболее существенные недостатки выявляются и при лечении больных депрессий. Так, в крупном фармкоэпидемиологическом исследовании, проведенном в Бельгии, Франции, Германии, Италии, Нидерландах, Испании, показано, что 79,8% больных, наблюдавшихся в общей медицине в течение года с тяжелой депрессией, не получают антидепрессанты.

Следует также иметь в виду, что даже в тех случаях, когда тимоаналептики все же назначаются, как правило, они применяются в низких суточных дозах.

Переходя теперь к проблеме оптимизации терапии депрессий в психиатрии, укажем, что по вполне понятным причинам в центре внимания исследователей не находится вопрос о том, кто должен оказывать помощь. Констатируется лишь, что даже в богатых и благополучных странах (США и Западная Европа) существует проблема низкой доступности амбулаторной психиатрической помощи для пациентов с депрессивными состояниями из-за недостаточного числа психиатров, низкого социального статуса больных.

При этом подчеркивается, однако, что объем такой помощи неизменно возрастает.

Наибольшие усилия направляются на повышение эффективности антидепрессивной терапии. Для этого создаются весьма сложные и детализированные руководства. Однако до какой степени эти публикации влияют на реальную практику терапии депрессий, до сих пор остается неясным.

Во всяком случае, существуют лишь единичные исследования, посвященные анализу лечебной амбулаторной и стационарной помощи больным депрессиям в психиатрии. Причем все они сообщают скорее о тех или иных недостатках процесса терапии, нежели, об его успехах.

Большинство пациентов прекращают прием антидепрессантов в течение 30 дней после начала лечения. В отдельных исследованиях говорится о практике использования антидепрессантов в низких дозах.

В этом плане, особенно интересны данные, уже упоминавшегося выше исследования, касающегося касающиеся практики крупного отечественного психиатрического стационара.

Чаще всего (более 4 назначений на 100 больных) больным назначают всего три антидепрессанта амитриптилин, тианептин и пароксетин. Обращает на себя внимание, что большинство препаратов применяются в низких суточных дозах, которые часто вообще не достигают терапевтических.

Данные проведенного анализа литературы свидетельствуют о том, что недостаточная диагностика депрессивных состояний и ограничительная тактика использования антидепрессантов являются, по всей видимости, общими проблемами, как в психиатрических, так и непсихиатрических звеньях здравоохранения. Это обстоятельство не только указывает на низкую эффективность предпринимаемых усилий по оптимизации терапии депрессий, но и корреспондирует о существовании общих причин, предрасполагающие к такому положению.

Среди указанных причин, наряду с нерешенными организационными вопросами, могут быть особенности современных представлений о депрессиях и их лечении, которые через руководства и/или процесс обучения влияют на психиатров и врачей иных специальностей.

Действительно, в ряде монографий, посвященных депрессиям, прямо подчеркивается неопределенность места этих психических расстройств в современных систематиках. Так, указывается, что депрессивные состояния могут дифференцироваться в соответствии с нозологическим принципом.

Депрессии как это предусмотрено в международной классификации болезней могут дифференцироваться и в зависимости от вариантов течения — депрессивный эпизод (единственная депрессия), рекуррентная (повторяющаяся) депрессия, биполярное расстройство (депрессии сменяются маниями), циклотимия (чередование легких депрессий и маний), дистимия (хроническая умеренно выраженная депрессия). Кроме того депрессивные состояния классифицируются по их тяжести.

Достаточно часто используется систематика депрессий, предусматривающая выделение витальных, тревожных, апатических, адинамических, астенических, анестетических (деперсонализационных), ипохондрических, «самоистязающих» синдромов. Дифференцируются депрессии с навязчивостями, с бредом, истерическая депрессия.

Наконец, существуют и психопатологические модели депрессивных состояний. Согласно одной из них проявления депрессии подразделяются на позитивную и негативную аффективность.

Первая из них представлена феноменами круга депрессивной или психической гиперестезии: тоской, витальной тревогой, идеями малоценности, греховности, ущерба, суицидальные мыслями, ипохондрическими переживаниями. Негативная аффективность реализуется болезненным бесчувствием (anaesthesia psychica dolorosa), явлениями моральной анестезии, депрессивной девитализации, апатией, ангедонией, астенией.

Очевидно, что множество сосуществующих классификаций депрессивных состояний сами по себе не могут не осложнить процесс их выявления, особенно для врачей непсихиатрических специальностей. Кроме того, некоторые из представленных классификаций (прежде всего, нозологическая) придают существенное значение депрессиям, осложняющим течение различных психических расстройств (шизофрении, органические поражения ЦНС).

Между тем такие депрессивные состояния могут рассматриваться как вторичные, преходящие. Соответственно, их диагностике будет уделяться меньше времени, в сравнении с «первичными» — основными психическими расстройствами.

Аналогичным образом, может действовать дифференциация на эндогенные и реактивные депрессивные состояния. Считается, что именно реактивные депрессии в наибольшей степени представлены у больных в общей медицине.

Соответственно, именно они, традиционно, находятся в центре внимания обучающих программ. Между тем врачи непсихиатрических специальностей привыкли воспринимать любое соматическое заболевание в неразрывной связи с его патогенезом.

В результате они могут быть склонны рассматривать депрессию скорее как психологическую проблему, с трудом отличимую «обычных» переживаний и реакций. В этой ситуации серьезной инфляции подвергается значимость назначения антидепрессантов.

Возможно, именно этим объясняется тот факт, что врачи непсихиатрических специальностей охотнее всего прибегают к нетрадиционным методам терапии депрессивных состояний (гомеопатия, акупунктура, препараты растительного происхождения, мезотерапия).

Приведенная выше чрезмерно широкая синдромальная классификация депрессий включает, чуть ли не всю психопатологию. В результате собственно депрессивная симптоматика вполне может рассматриваться как компонент любого синдрома.

В этой ситуации, депрессии просто растворяются среди других психических расстройств. Соответственно, значимость их выявления опять-таки подвергается существенной инфляции.

В свою очередь недостаточное внимание к диагностике депрессий неминуемо приведет к недоиспользованию антидепрессивной терапии.

Важно также, что современные концепции, определяющие рациональный выбор антидепрессантов не лишены существенных недостатков. Так, одна из концепций рационального выбора этих препаратов основана на дифференциации двух типов синдромов-мишеней: с позитивной и негативной аффективностью.

Предполагается, что в первом случае эффективны все антидепрессанты, с учетом единственного ограничения: выбор препаратов зависит от тяжести состояния. При тяжелой депрессии предпочтительны трициклические антидепрессанты, тогда как при легкой и среднетяжелой современные препараты.

Они же эффективны при лечении депрессивных состояний с негативной аффективностью. Очевидно, что рассматриваемая концепция из всего двух синдромов-мишеней позволяет разграничить лишь сферы применения трициклических и остальных (более современных) препаратов.

При этом связь между механизмом действия антидепрессанта и его влиянием на клинически неоднородные симптомы депрессии не обсуждается.

Другая концепция предусматривает выделение двух синдромов-мишеней: с заторможенностью и апатией, либо с тревогой и ажитацией. Соответственно этому антидепрессанты также разделяют на две основные группы: с психостимулирующим и седативным эффектом.

Первые — предпочтительны для лечения депрессий с заторможенностью и апатией, вторые — с тревогой и ажитацией. Кроме того, выделяется и третья, дополнительная группа — «антидепрессанты сбалансированного действия».

В нее входят препараты, не обладающие ни седативным, ни психостимулирующим действием. Считается, что эти препараты можно назначать как при депрессиях с заторможенностью и апатией, так и тревогой с ажитацией.

Очевидно, что и эта концепция позволяет осуществлять весьма приблизительную дифференциацию антидепрессантов на три чрезмерно большие группы. Кроме того, не совсем ясно, почему из всего многообразия синдромов мишеней выбраны всего два.

Более того, в пределах рассматриваемого подхода антидепрессанты классифицируются не по их механизму действия (воздействие на серотонинергические, норадернергические структуры мозга), а по психостимулирющим и седативным свойствам, которые в современной клинической психофармакологии рассматриваются в качестве побочных эффектов.

Еще один подход к рациональному назначению рассматриваемых препаратов основан на результатах их клинических исследований, проведенных с учетом требований доказательной медицины, при депрессиях, квалифицируемых в пределах национальной или международной классификации психических расстройств. Следует, однако, учитывать, что основной задачей упомянутых исследований является получение доказательств эффективности конкретного препарата для их дальнейшего использования в клинической практике.

В итоге практически все антидепрессанты очень быстро оказываются в одной и той же группе, среди тех, кто прошел испытания при наиболее значимой мишени — тяжелой депрессии (в рамках рекуррентного депрессивного расстройства или депрессивного эпизода). Возможность дальнейшей дифференциации показаний обусловлена наличием подчас спорных данных сравнительных исследований, когда это медикаментозное средство сопоставляется с аналогами у больных с тем же диагнозом.

Причем, как правило, вне поля зрения исследователей остается вопрос о том, в какой мере обсуждаемые результаты соотносятся с механизмом действия антидепрессанта.

Таким образом, все представленные концепции (подходы) основаны на выделении весьма ограниченного числа психопатологических мишеней терапии, далеко не исчерпывающих всего клинического разнообразия проявлений депрессии. Напротив небольшому количеству мишеней всегда соответствует значительное количество антидепрессантов, обладающих одними и теми же показаниями.

В результате легко возникает впечатление, что большинство антидепрессантов схожи между собой. К тому же все рассматриваемые концепции оставляют без внимания вопрос о связи между механизмом действия препарата (воздействие на серотонинергические, норадернергические структуры мозга) и его влиянием на клинически неоднородные симптомы депрессии.

Более того, некоторыми авторами выдвигается даже предположение о том, что антидепрессанты обнаруживают положительный эффект вне зависимости от их фармакологических свойств.

Известная неопределенность положения депрессий в современных систематиках психических расстройств может препятствовать выявлению депрессивных состояний и восприятию последних в качестве самостоятельных целей для фармакотерапии. Существующие подходы (концепции) к рациональному выбору антидепрессантов весьма далеки от оптимальных и могут существенным образом ухудшить результаты терапии депрессий.

Не случайно, в настоящее время академиком РАМН Т.Б. Дмитриевой выдвигается неотложная задача повышения квалификации специалистов, работающих с депрессивными состояниями в различных отраслях медицины, на основе разрабатываемых стандартов оказания медицинской помощи.

Очевидно, что достижению указанной цели будет соответствовать исследование особенностей клиники и терапии депрессии, направленное на оптимизацию диагностического и лечебного процесса, для последующего внедрения полученных результатов в клиническую практику, а также процесс обучения врачей, оказывающих помощь больным.

Близкие по смыслу статьи:

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: