Отравление железом

Хотя препараты железа применяются уже давно, первые сообщения об отравлениях железом появились лишь в середине XX века. К 1990-м гг. железо стало основной причиной отравлений у детей до 6 лет.

В 1997 г. ФДА потребовало, чтобы на упаковках со всеми средствами, содержащими соли железа, содержалось предостережение о возможности отравлений железом. Дополнительными профилактическими мерами стали утвержденные ФДА предупреждения в инструкциях, расфасовка препаратов, содержащих более 30 мг элементного железа, в прозрачные упаковки и ограничение числа выдаваемых таблеток 30-дневным курсом лечения.

Эти меры резко снизили частоту и тяжесть случайных отравлений железом. К сожалению, в 2003 г. ФДА отменила требование о расфасовке препаратов железа в прозрачные упаковки.

Препараты неионизированного железа (полифероза и карбонильное железо) менее токсичны, чем его соли.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Благодаря своим окислительно-восстановиьельным свойствам железо входит в состав многих белковых и ферментных комплексов (цитохромов, миоглобина, гемоглобина). Нехватка железа вызывает анемию, а избыток — гемохроматоз и гемосидероз.

Запасы железа в организме регулируются через его всасывание в ЖКТ. При дефиците железа всасывание возрастает с обычных 10—35% до 80—95%. Всосавшееся в кишечнике железо либо откладывается там в виде ферритина и теряется при слущивании клеток, либо соединяется с железосвязывающим белком трансферрином и поступает в кровоток.

Некоторые из этих процессов насыщаются уже при терапевтических дозах препаратов железа, что ограничивает его всасывание. Однако при передозировке повреждающее действие железа на слизистую ЖКТ нарушает эту регуляцию, резко повышая пассивное всасывание.

Для восполнения запасов железа используются его соли (глюконат, сульфат и фумарат железа) и неионные соединения (карбонильное железо, полифероза). Существенным источником железа являются поливитамины, особенно препараты для беременных.

Токсичность препаратов зависит от содержания в них элементного железа, однако карбонильное железо и полифероза, несмотря на большее содержание железа, менее опасны. Карбонильное железо обладает высокой биодоступностью.

Его передозировка сопровождается меньшей токсичностью, так как для всасывания железо должно перейти в растворимую форму. Медленное превращение карбонильного железа в ионизированную форму в кислой среде желудка ограничивает скорость всасывания.

Патофизиология

Идущие с участием железа окислительно-восстановительные реакции (например, реакция Хабера—Вайса) вызывают свободнорадикальное окисление. Образующиеся активные формы кислорода повреждают ткани за счет окисления липидов клеточных мембран.

Повреждение эпителия ЖКТ еще более усиливает поступление железа в кровоток. Ионы железа быстро связываются с железосвязывающими белками плазмы, прежде всего — с трансферрином.

После того как трансферрин полностью насытится железом, свободное (то есть не связанное с белками) железо откладывается во внутренних органах и повреждает их. Ионы железа нарушают окислительное фосфорилирование в митохондриях, вызывая метаболический ацидоз.

Этому способствует и переход двухвалентного железа в трехвалентное при всасывании из ЖКТ. Если связывающая способность белков в отношении трехвалентного железа превышается, оно переходит в гидроксид железа с высвобождением трех ионов водорода.

В опытах на животных при отравлении железом возникали падение сердечного выброса и шок. Помимо выраженной гиповолемии (обусловленной поражением ЖКТ), к развитию шока приводило прямое отрицательное инотропное действие железа на миокард.

Свободное железо ингибирует тромбин, в том числе его действие на фибриноген. В результате, независимо от повреждения печени, возникает коагулопатия.

Симптомы отравления железом

Признаки поражения ЖКТ при отравлении железом появляются уже при приеме 10—20 мг/кг элементного железа. Дозы свыше 50 мг/кг вызывают метаболический ацидоз и нестабильность гемодинамики, а более 100 мг/кг — опасны для жизни.

Хотя в отравлении железом можно выделить 5 стадий, их диагностика не должна основываться на времени с момента отравления, так как скорость появления симптоматики у разных больных может не совпадать.

Для первой стадии отравления железом характерны тошнота, рвота, боль в животе, понос. Преобладают местные проявления токсичности, к которым затем присоединяются водно-электролитные нарушения.

Появляются изъязвление, отек и воспаление всех слоев кишечной стенки; в тяжелых случаях возможен некроз тонкой кишки. Желудочно-кишечное кровотечение (кровавая рвота, мелена, стул с кровью) может вызвать нестабильность гемодинамики.

Желудочно-кишечные нарушения всегда говорят о значительной передозировке препаратов железа; отсутствие рвоты в первые 6 ч после приема исключает возможность тяжелого отравления.

Перегрузка организма железом


Второй, латентной стадией отравления железом называют промежуток от исчезновения желудочно-кишечных нарушений до появления признаков системной токсичности (обычно 6—24 ч после отравления). Несмотря на кажущееся улучшение, повреждение клеток продолжает нарастать.

В латентной стадии желудочно-кишечные нарушения сменяются сонливостью, тахикардией и метаболическим ацидозом.

Третья, шоковая стадия при тяжелом отравлении развивается уже в первые часы; в более легких случаях шок возникает спустя 12—24 ч. Его причинами являются гиповолемия, поражение сердца и расширение сосудов. Коагулопатия дополнительно усиливает кровоточивость и гиповолемию.

Системная токсичность сопровождается поражением ЦНС в виде сонливости, гипервентиляции, эпилептических припадков и комы.

Четвертая стадия характеризуется развитием острой печеночной недостаточности спустя 2—3 сут после отравления. Ее причина — свободнорадикальное окисление в результате усиленного захвата железа макрофагами печени.

Пятая стадия отравления железом редка. Ей свойственно развитие рубцового стеноза привратника через 2—8 нед после отравления.

Диагностика

Рентгенологическое исследование

Благодаря рентген о контрастности солей железа оценивать эффективность их удаления из ЖКТ лучше всего по обзорной рентгенографии живота (рис. 6.1). Однако отсутствие таблеток на снимке еще не исключает возможности тяжелого отравления, поскольку жидкие препараты железа и жевательные таблетки обычно не задерживают рентгеновские лучи.

Так как средства, предназначенные для взрослых, содержат больше элементного железа и растворяются медленно, обнаружить их на рентгенограмме проще.

Лабораторные исследования

Метаболический ацидоз (в основном за счет лактата) говорит о тяжести отравления железом. Желудочно-кишечное кровотечение проявляется анемией, но ее может замаскировать гемоконцентрация вследствие снижения объема плазмы.

Прогностическое значение лейкоцитоза и концентрации глюкозы, вопреки распространенному мнению, невелико.

Хотя отравление железом диагностируют клинически, сывороточная концентрация железа (она достигает максимума через 6 ч) служит хорошим показателем тяжести отравления и эффективности терапии. Ее повышение более 300 мкг% обычно сопровождается желудочно-кишечными нарушениями.

При сывороточной концентрации железа 300—500 мкг% появляется тяжелая местная и умеренная системная токсичность. Концентрации от 500 до 1000 мкг% сопровождаются тяжелой системной токсичностью и шоком, а выше 1000 мкг% — высокой летальностью.

Так как кровь может быть взята на анализ не на максимуме концентрации, более низкие цифры еще не исключают возможности тяжелого отравления. Измерение обшей железосвязываюшей способности сыворотки не представляет большой ценности, гак как при отравлении железом этот показатель может быть завышен.

Лечение отравления железом

Тактика при отравлении железом приведена на рис. 40.1.

Как при любых тяжелых отравлениях, могут потребоваться ингаляция кислорода, обеспечение проходимости дыхательных путей и венозного доступа. Восполнение жидкости проводится параллельно с решением вопроса о необходимости промывания желудка и кишечника.

У больных с нарушенным сознанием или нестабильной гемодинамикой для проведения этой процедуры желательна предварительная интубация трахеи. Обзорная рентгенография живота (см. выше) позволяет оценить количество попавшего в ЖКТ железа и эффективность очистки ЖКТ.

Наиболее тяжелым больным показаны лабораторные исследования (уровень гемоглобина, биохимический анализ крови, включая показатели функции печени, сывороточная концентрация железа, коагулограмма). Исследование электролитов и газов артериальной или венозной крови позволяет быстро выявить метаболический ацидоз.

Больных с минимальными жалобами или одним-двумя эпизодами рвоты можно просто оставить под наблюдением или отложить принятие решения до получения сывороточной концентрации железа.

Снижение всасывания

Железо плохо адсорбируется активированным углем. Так как при тяжелом отравлении быстро возникает многократная рвота, вызывать ее искусственно не имеет смысла. Промывание желудка приносит больше пользы, но его результативность снижается большим размером и малой растворимостью таблеток, их попаданием в кишечник и склонностью к слипанию друг с другом.

Польза от назначения внутрь дефероксамина, бикарбонатов, фосфатов и сульфата магния для уменьшения всасывания железа сомнительна. Промывание желудка показано, если в желудке при рентгенографии видны множественные рентгеноконтрастные таблетки.

Если они уже миновали привратник, предпочтение отдают промыванию кишечника. При угрожающем жизни отравлении и остающемся в ЖКТ, несмотря на промывание желудка и кишечника, железе показано оперативное (в том числе эндоскопическое) удаление таблеток.

Дефероксамин

Введение дефероксамина в/в при отравлении железом показано при метаболическом ацидозе, многократной рвоте, признаках интоксикации, сонливости, артериальной гипотонии и шоке, а также сывороточной концентрации железа более 500 мкг%. Дефероксамин вводят в/в медленно, постепенно повышая скорость введения до 15 мг/кг/ч.

Популярное в прошлом (в том числе при проведении дефероксаминовой пробы) введение препарата в/м ныне не рекомендуется.

Поскольку дефероксамин токсичен, неоднократно предпринимались попытки определить показания к его отмене. Большинство авторов считают таковыми нормализацию общего состояния, разрешение метаболического ацидоза и нормализацию цвета мочи.

Если на фоне в/в введения дефероксамина в течение 24 ч сохраняются признаки тяжелого отравления, следует подумать о снижении дозы или об отмене препарата из-за риска синдрома острого повреждения легких.

Особенности тактики при отравлении железом у беременных

Из-за частого развития железодефицитной анемии беременные нередко держат дома препараты железа, что создает риск тяжелых, порой смертельных отравлений. Ни железо, ни дефероксамин не проходят в ощутимых количествах через плаценту.

Случаи внутриутробной гибели плода, по-видимому, вызываются отравлением у матери, а не прямым действием железа на плод. Поэтому при тяжелом отравлении у беременных никогда не следует воздерживаться от назначения дефероксамина из-за беспочвенных опасений за ребенка.

Другие виды лечения отравления железом

В качестве экспериментального метода применяют непрерывную артериовенозную гемофильтрацию. У животных введение дефероксамина в артериальный конец системы повышало выведение ферриоксамина с ультрафильтратом. У людей подобная методика не применялась.

У детей младше 2 лет при тяжелом отравлении железом возможно обменное переливание крови, но так как подобным больным свойственна нестабильность гемодинамики, они могут плохо переносить эту процедуру. Поэтому использовать альтернативные методы детоксикации стоит, лишь ясно понимая их преимущества и недостатки.

Близкие по смыслу статьи:

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: