Результаты лечения спаечной болезни

Убедительным критерием эффективности оперативного лечения и профилактики образования спаек является оценка ближайших и отдаленных последствий. Все оперированные больные со спаечной болезнью находились на учете и наблюдении.

Они были неоднократно осмотрены, обследованы амбулаторно и в стационаре, а также опрошены по телефону.

Непосредственные результаты лечения оперированных больных представлены в табл 22.

Таблица 22

Непосредственные результаты оперативного лечения спаечной болезни

Группы Число Осложнения Умерло
операции операций

интраопера- ционные

послеоперационные

1. Адгезиолизис 192 11 20 4
2. Адгезиолизис
и резекция 18 2
сальника
3. Адгезиолизис
и устранение
препятствия 7 1 2 1
пассажу химуса

4. Адгезиолизис и пластика грыжевых ворот 6 — — — 5. Адгезиолизис с резекцией сальника и другими операциями 18 3 8 1 Всего… 241 17(7%) 30(12,4%) 6 (2,5%)

Рассматривая результаты хирургического лечения спаечной болезни у пациентов с различными объемами вмешательства, мы обнаружили взаимосвязь между характером и числом осложнений и уровнем летальности. Так, при травматичных операциях у больных с массивным спаечным процессом увеличивается число интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Наиболее частыми осложнениями адгезиолизис сопровождался при выполнении его с другими операциями — в 3 16,7% случаях, при этом характер осложнений был наиболее опасным в плане развития послеоперационных осложнений, а именно: во время рассечения спаек происходило инфицирование брюшной полости за счет вскрытия просвета органов ЖКТ. Однако вскрытие просвета кишки наблюдалось и при выполнении только адгезиолизиса — у 7 (3,6%) больных.

Для 3 больных с интраоперационными осложнениями хирургическое вмешательство окончилось летальным исходом, однако причинами смерти интраоперационные осложнения не являлись.

Наиболее частая причина неудовлетворительного результата непосредственного лечения спаечной болезни — послеоперационные осложнения, развившиеся в сроки лечения больного в стационаре. Послеоперационные осложнения значительно отличаются от интраоперационных по частоте и характеру.

Мы наблюдали их у 12,4% оперированных больных, часто В сочетании с интраоперационными осложнениями. Среди послеоперационных осложнений нами выделено 2 группы: осложнения со стороны брюшной полости; осложнения со стороны других органов и систем Характер послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости представлен в таблице.

Послеоперационные осложнения в различных группах операций
Характер Группы операций
осложнений адгезиолизис адгезиолизис +

устранение

препятствия

адгезиоли:ин-

симультантпммн

операциями

Нагноение п/о раны 8 2
Постинъекционный абсцесс 1
Несостоятельность кишечных швов 4 2
Послеоперационный парез 2 1 I
Ранняя п/о ОКН 3 1
Пневмония 1 1 1
Другие 1 1 1
Всего… . ?0 4

Как видно из таблицы, послеоперационные осложнения были отмечены в 3 группах операций, преимущественно с интраоперационными осложнениями. Нагноение послеоперационной раны отмечалось у 26,7% больных с осложнениями; как правило, в сочетании с другими осложнениями, вызванными вскрытием просвета кишки во время разделения спаек.

Нагноение наблюдалось также у всех больных с кишечными свищами, в том числе и у четверых умерших от послеоперационных осложнений.

Несостоятельность швов тонкой кишки, наложенных при ее ранении во время вскрытия брюшной полости или выделения петель тонкой кишки из спаечного конгломерата, возникла у 6 (20%) больных со всеми осложнениями на 5-9-е сутки после операции. У 2 больных сформировался абсцедирующий инфильтрат брюшной полости, в одном случае он дал тонкокишечные свищ, закрывшийся в результате консервативной терапии.

#Bepic результаты по спаечной болезни и недостаток веса


Еще у 4 больных с несостоятельностью швов кишки развился разлитой перитонит, потребовавший проведения релапаротомии. Все больные этой группы умерли.

Причиной смерти стали множественные наружные тонкокишечные свищи.

Анализируя причины этого осложнения, мы обнаружили, что больные данной группы ранее были оперированы от 3 до 8 раз по поводу ОСКН. В 3 случаях у умерших больных ранее была произведена операция Нобля или наложение множественных межкишечных анастомозов.

У всех был тотальный спаечный процесс брюшной полости с фиброзом пириетальной и висцеральной брюшины, отсутствием границ между сросшимися петлями кишечника, рубцовым перерождением мышечного слоя и множественными циркулярными сужениями на протяжении гонкой кишки. Отсутствие границ между петлями кишечника при разъединении петель приводило к вскрытию просвета кишки, ее десерозации и требовало наложения кишечных швов.

Послеоперационный парез ЖКТ наблюдался у 10% больных с осложнениями. Непосредственной причиной смерти он не являлся.

Ранняя послеоперационная ОСКН наблюдалась в 13,3% случаев  осложнений в сроки от 7 до 13 сут после адгезиолизиса. В одном 1 чучае она развилась после адгезиолизиса и стволовой ваготомии у больного с пептической язвой гастроэнтероанастомоза.

В одном случае ранняя ОСКН привела к летальному исходу. В двух случаях причиной спаечной непроходимости послужило препятствие, не устранененное но время первого оперативного вмешательства; в одном случае — формирование заворота кишки с ее некрозом.

Послеоперационная пневмония наблюдалась нами у 13,3% больных поровну во всех группах операций с осложнениями. Она была связана с длительностью оперативного вмешательства и, следовательно, с применением искусственной вентиляции легких.

Непосредственной причиной смерти это осложнение не послужило.

Из группы других осложнений были отмечены острый инфаркт миокарда, внутрибрюшное кровотечение и острая сердечно-сосудистая недостаточность. Причиной смерти в этой группе осложнений явилось развитие сердечно-сосудистой недостаточности у больной 62 лет на вторые сутки после операции адгезиолизиса с ликвидацией межкишечных свищей.

Особо опасным осложнением как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде считается кровотечение. Кровотечение может быть в свободную брюшную полость и в просвет ЖКТ.

Частота этого осложнения при операциях по поводу спаечной болезни, по данным литературы, составляет в среднем 2%. Кровотечение в брюшную полость происходит из-за ненадежно перевязанных сосудов; при соскальзывании лигатуры; из рассеченных спаек; при незамеченном ранении печени, селезенки, яичников.

Общепринятым средством контроля гемостаза после операции считается дренаж, оставленный в брюшной полости. Применение противоспаечного препарата при вмешательствах по поводу спаечной болезни делает оставление дренажа нецелесообразным из-за утечки изонидеза из брюшной полости. Более того, в случаях ненадежного гемостаза мы рекомендуем отказаться от введения изонидеза и предпринять следующее (рекомендации основаны на применении данной методики у 3 наших больных при сочетании рассечения спаек с удалением желчного пузыря):

  • оставление дренажной трубки в брюшной полости;
  • при отсутствии отделяемого по дренажу в течение 1 сут, на 2-е сутки — проведение УЗИ брюшной полости;
  • введение изонидеза по дренажной трубке;
  • удаление дренажной трубки после введения изонидеза.

Кровотечение в свободную брюшную полость было у одной больной, оперированной по поводу спаечной болезни. На операции выявлен тотальный спаечный процесс брюшной полости; наиболее выражены и уплотнены спаечные сращения петель кишечника в малом тазе.

При разделении спаек у больной не было замечено ранение правого яичника. Через 8 ч после операции развилась клиническая картина внутрибрюшного кровотечения: снижение артериального давления до 90/60 мм рт. ст., частый пульс — до 120 в минуту, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный, липкий пот, снижение гемоглобина крови до 95 г/л (исходный — 130 г/л) и гематокрита до 25 %. Произведена релапаротомия.

При ревизии брюшной полости установлено наличие геморрагической жидкости до 1 л. Сгустки отсутствуют; 300 мл этого объема приходится на изонидез. Произведены ушивание ранения яичника, контроль гемостаза, повторное введение изонидеза и ушивание брюшной полости наглухо.

Послеоперационный период прошел без осложнений. Больная выписана на 14-е сутки после релапаротомии.

Таким образом, наличие двух групп осложнений: во время операции и в послеоперационном периоде, — а так же их сочетание являются основной причиной смерти больных в раннем послеоперационном периоде. Чаще всего причина этих осложнений кроется в технических особенностях хирургического вмешательства, связанных с массивностью спаечного процесса.

Влияния на летальность осложнений, связанных с применением изонидеза, не наблюдалось.

Летальность после хирургического лечения в нашей группе больных составила 2,5 %. Основной причиной смерти стали интраоперационные осложнения, сопровождавшиеся вскрытием просвета кишечника, связанные, как правило, с массивностью спаечного процесса. Далее у этих больных появлялись другие осложнения: вялотекущий перитонит, формирование кишечных свищей с массивными нарушениями гомеостаза, гнойно-некротический процесс в ране.

Для того чтобы оценить эффективность методов лечения спаечной болезни, необходимо проследить за отдаленными результатами лечения. У нас есть данные о состоянии здоровья 186 (77,2%) наших пациентов в сроки от 1 до 15 лет после операции.

Нами проводился полный комплекс стационарного обследования — такой же, как и перед хирургическим вмешательством: оценка изменения клинической картины течения болезни; рентгенологическое и радиоизотопное исследование ЖКТ; эндоскопические и клинико-лабораторные исследования. Патологические изменения брюшной полости тесно связаны с образованием спаек брюшины.

При рецидиве заболевания все клинические симптомы, проявлявшиеся до операции, сохраняются или усиливаются после хирургического вмешательства, что, естественно, влияет на отдаленные результаты лечения и требует проведения комплексной оценки результатов операции и качества жизни больного. При этом оцениваются:

1)  изменение клинических проявлений болезни;

2)    трудоспособность;

3)   восстановление массы тела;

4)   соблюдение диеты;

5)  характер питания;

6)   переносимость пищи;

7)  наличие симптомов кишечной непроходимости;

8)  результаты рентгенологического и радиоизотопного исследований;

9)   результаты эндоскопического исследования;

10) учет рецидива заболевания и повторных операций.

Результаты полного стационарного обследования после операции показаны в табл. 24.

Таблица 24

Отдаленные результаты хирургического лечения больных спаечной болезнью

Сроки Количество Группы оперированных больных
наблюдения больных

1-я

2-я

3-я 4-я 5-я
1 год 24

21

3

2 года 21

19

2

3 года 15

8

4

2 1
4 года 14

11

3

5 лет 17

15

2

6-10 лет 43

32

8

1 2
11-13 лет 52

44

3

1 1 3
Всего

больных, %

186

150 (80,6%)

25 (13,5%)

1

(0,5%)

4

(2,2%)

6

(3,2%)

Как видно из таблицы, у большинства больных в 1-й и 2-й группах наблюдались отличные и хорошие результаты — в 94,1% случаев. Пациенты были полностью трудоспособны, социально адаптированы, практически не ограничивали себя в физической активности и питании.

Неудовлетворительные результаты в отдаленном периоде наблюдались у 11 (5,9%) оперированных. Эти больные нуждались в приеме лекарств (чаще анальгетиков и спазмолитиков), а 6 из них были оперированы повторно.

Трое из них оперированы в других лечебных учреждениях Москвы по поводу ОКН. В одном случае — у больной семнадцати лет — наблюдался заворот тонкой кишки после погрешности в диете, хотя во время операции были обнаружены лишь единичные сальниковые сращения; также обнаружен некроз петли тонкой кишки, произведена резекция 1,5 м тонкой кишки.

В отдаленном периоде после введения в брюшную полость изонидеза нами оперированы 7 больных в связи с формированием послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки. Во время операции у трех из них обнаружен спаечный процесс только в области грыжевых ворот и грыжевого мешка при отсутствии его в брюшной полости, еще у 3 больных — спаечный процесс в области грыжевых ворот с наличием «паутинообразных» спаек в брюшной полости.

У одного больного спаечный процесс в брюшной полости отсутствовал. Всем 7 больным повторно введен в брюшную полость изонидез.

Двум больным в связи с болями внизу живота была проведена диагностическая лапароскопия. У одной спаечного процесса в брюшной полости не оказалось, у другой обнаружены рыхлые спаечные сращения в области придатков матки как следствие их воспалительных заболеваний.

Таким образом, непосредственные и отдаленные результаты лечения спаечной болезни показывают, что предложенные способы хирургической техники операций в сочетании с интраоперационной профилактикой формирования спаек изонидезом могут быть использованы в широкой клинической практике при плановых и неотложных операциях органов брюшной полости.

Близкие по смыслу статьи:

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: